Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo (State-Trait Anxiety Inventory, STAI) (Spielberger y cols., 1970, adaptación en castellano, TEA, 1977)
Es un cuestionario de evaluación que mide dos modalidades independientes de la ansiedad: ansiedad como estado y ansiedad como rasgo. La primera es una condición emocional transitoria, que se caracteriza por sentimientos subjetivos de tensión y aprensión, así como por hiperactividad del sistema nervioso autónomo; puede variar con el tiempo y fluctuar en intensidad. La segunda se caracteriza por una propensión ansiosa relativamente estable.
El cuestionario, que consta de 20 ítems, puede administrarse individual o colectivamente y no tiene un tiempo limitado. La duración es de aproximadamente 15 min. Es aplicable a adolescentes y adultos con un nivel cultural mínimo, suficiente para comprender las instrucciones y enunciados del cuestionario. Las punturaciones en cada una de las dos subescalas pueden variar desde un mínimo de 0 puntos hasta un máximo de 60 puntos. Los individuos se evalúan en una escala qeu va de 0 a 3 puntos en cada elemento. Las categorías para el STAI estado son: nada, algo, bastante y mucho. Para el STAI rasgo son: casi nunca, a veces, a menudo y casi siempre. Se han mezclado los elementos redactados de forma directa con los de forma inversas, para evitar el efecto de aquiescencia en las respuestas del individuo.
En caso de que se omitan uno o dos elementos, se puede prorratear la puntuación final; si el número de elementos omitidos en una de las partes es tres o más, es conveniente poner en duda la validez de la aplicación realizada. Las puntuaciones directas se transforman en puntuaciones centiles y decatipos. Las notas altas son indicativas de elevada ansiedad en la modalidad correspondiente.
Escala de Ansiedad de Zung (Zung Anxiety Scale, ASI/SAS) (Zung, 1971)
Existe una versión de heteroevaluada de la escala (el Inventario del Estado Ansioso, ASI) y una autoevaluada (la Escala Autoaplicada para la Ansiedad, SAS). El autor realizó una validación concurrente, para cada una de las dos formas de aplicación, utilizando para ello la Escala de Ansiedad Manifiesta de Taylor. La ASI está validada en nuestro país (Lusilla y cols., 1990) y la SAS se encuentra en proceso de validación. Ambas versiones cuantifican los síntomas de ansiedad-angustia por medio de 20 ítems, referidos a un período anterior de una semana, que se puntúan de 1 a 4, en relación creciente en el SI y en forma variable, creciente o decreciente, en la SAS. Las puntuaciones directas se transforman, en ambas escalas, en puntuaciones porcentuales.
Las dos versiones de la escala han demostrado diferenciar significativamente entre un grupo de pacientes con trastornos de ansiedad y otros con trastornos depresivos, esquizofrénicos, trastornos de la personalidad y desajustes situacionales.
Test de Hamilton o GAD-7 para ansiedad (establecer el diagnóstico).
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA (TAG)
• Higiene del sueño: Ofrecer asesoramiento sobre:
- El establecimiento de sueño regular y las horas de sueño.
- Evitar comer en exceso, fumar o beber alcohol antes de dormir.
- La creación de un ambiente adecuado para dormir.
- Hacer ejercicio físico regular.
• Educación y vigilancia activa:
- Realizar intervenciones psicoeducativas individuales sobre la naturaleza del trastorno y las opciones de tratamiento.
- Facilitar herramientas para la realización de un seguimiento de síntomas y niveles de funcionamiento o monitorización.
- Asesorar sobre el uso de preparados y otras sustancias, explicando el riesgo potencial de interacciones con otros medicamentos.
• Se deberá tener en cuenta la opinión del paciente, la severidad de los síntomas y los niveles de deterioro funcional para considerar las opciones de tratamiento. Algunas personas con TAG pueden preferir tomarse algún tiempo y leer más sobre la naturaleza del trastorno o desear pasar directamente a una de las siguientes intervenciones:
A) Intervenciones psicológicas de baja intensidad Se ofrecerá una o más de las siguientes intervenciones psicológicas de baja intensidad a las personas cuyos síntomas no han mejorado después de la educación y la vigilancia activa (primera línea de intervención):
- Autoayuda individual no guiada:
• Basada en los principios de la TCC
• Incluye materiales escritos o electrónicos adecuados a la edad o medios alternativos de autoayuda e instrucciones para su uso. Se trabajará sistemáticamente con ellos durante un periodo de al menos 6 semanas e implica un contacto mínimo con el terapeuta (una llamada telefónica ocasional de no más de 5 minutos).
- Autoayuda individual guiada:
• Incluye materiales escritos o electrónicos adecuados a la edad o medios alternativos de autoayuda e instrucciones para su uso.
• Implica el apoyo de un profesional entrenado, que facilita el programa de autoayuda y se examinan los progresos y resultados.
• Habitualmente se realizan de 5 a 7 sesiones semanales o quincenales, presenciales o por teléfono, con una duración de 20-30 minutos.
- Grupos psicoeducativos:
• Basados en los principios de la TCC.
• Tienen un diseño interactivo y fomentan el aprendizaje observacional.
• Incluyen presentaciones y manuales de autoayuda.
• La realizan profesionales capacitados.
• La ratio es de un terapeuta por 12 participantes.
• Por lo general, consta de seis sesiones semanales, con una duración de 2 horas. Si la persona no experimenta mejoría o presenta deterioro funcional marcado ofrecer Intervención farmacológica o una intervención psicológica de alta intensidad (que se valorará en el espacio de colaboración).
B) Tratamiento farmacológico
- Se proporcionará información a la persona que incluya:
• El desarrollo gradual del efecto antidepresivo completo.
• La importancia de tomar los medicamentos prescritos y la necesidad de continuar más allá de la remisión.
• Los posibles efectos secundarios e interacciones.
• El riesgo y la naturaleza de los síntomas de la interrupción brusca.
• El hecho de que no se produce adicción.
- Se recomienda la utilización de los antidepresivos como uno de los tratamientos de elección para TAG (Nivel de evidencia: 1++ Grado de recomendación A).
- Se recomienda la utilización de un antidepresivo de tipo ISRS. Sertralina se considera el medicamento de primera opción porque es el más costeefectivo, si bien en el momento de redactar este documento en su ficha técnica no figura esta indicación, por lo que deberá realizarse un proceso de información verbal y dejar registro de ello en la historia clínica. Se recomienda realizar un seguimiento cuidadoso, con examen de la eficacia y efectos secundarios cada 2-4 semanas, durante los primeros 3 meses de tratamiento y luego cada 3 meses.
- Tener en cuenta el aumento del riesgo de sangrado con ISRS, especialmente para las personas mayores o las personas que toman otros fármacos que pueden dañar la mucosa gastrointestinal o interferir con la coagulación (p. e. AINE o AAS). Considere la posibilidad de prescribir un fármaco gastroprotector en estas circunstancias.
- Las benzodiacepinas solo se deberían usar de manera extraordinaria y como tratamientos a corto plazo durante las crisis (2-4 semanas).
- Se desaconseja la prescripción de antipsicóticos para el tratamiento del TAG en atención primaria.
Si no ha respondido al tratamiento farmacológico:
- Si la respuesta a las dosis óptimas de uno de los ISRS es inadecuada o no es bien tolerado, debe cambiarse a otro ISRS.
- Si no hay ninguna mejoría con el nuevo ISRS después de 8-12 semanas, se considerará la utilización de otro fármaco con diferente mecanismo de acción (IRSN, ADT).
- En ambos casos se deben tener en cuenta los siguientes factores:
• Considerar la experiencia de tratamiento previo del paciente con fármacos individuales (efectividad, efectos secundarios, adherencia).
• Evitar la paroxetina por su tendencia a producir un síndrome de abstinencia.
• Evitar la venlafaxina por su tendencia a producir un síndrome de abstinencia, por riesgo de arritmias cardiacas en infarto de miocardio reciente y en la hipertensión no controlada.
• Considerar el riesgo de suicidio y la probabilidad de toxicidad en caso de sobredosis (especialmente con venlafaxina).
- En caso de nueva falta de respuesta ó intolerancia a los ISRS o IRSN, valorar la posibilidad de tratamiento con pregabalina.
- Si la respuesta a los tratamientos anteriores sigue siendo inadecuada se valorará en el espacio de colaboración una intervención psicológica de alta intensidad
TRASTORNO DE PÁNICO (ANSIEDAD PAROXÍSTICA EPISÓDICA)
• Higiene del sueño
Ofrecer asesoramiento sobre:
- El establecimiento de sueño regular y las horas de sueño, evitar comer en exceso, fumar o beber alcohol antes de dormir.
- La creación de un ambiente adecuado para dormir.
- Hacer ejercicio físico regular.
• Información:
- Adecuadamente y por escrito acerca de esta patología y recursos de apoyo, como grupos de ayuda mutua y voluntariado.
Se optará por una de las siguientes intervenciones, por este orden:
• Intervención psicológica de alta intensidad (que se valorará en el espacio de colaboración).
• Tratamiento farmacológico:
- Se valorará la medicación habitual o esporádica y sus posibles interacciones con la nueva prescripción Δ16 ESP.
- Se proporcionará información a la persona que incluya:
• El desarrollo gradual del efecto antidepresivo completo.
• La importancia de tomar los medicamentos prescritos y la necesidad de continuar más allá de la remisión.
• Los posibles efectos secundarios e interacciones.
• El riesgo y la naturaleza de los síntomas de la interrupción brusca.
• El hecho de que no se produce adicción.
- En el tratamiento inmediato de las crisis de pánico las benzodiazepinas, debido al inicio más rápido de su acción, pueden suponer un beneficio. Alprazolam y lorazepam son comúnmente utilizados en las urgencias. No está clara la ventaja de la utilización de la vía sublingual del alprazolam y el lorazepam con respecto a la vía oral.
Los antidepresivos ISRS y tricíclicos (ADT) disponen de evidencias de beneficios en el tratamiento farmacológico de mantenimiento de las crisis de pánico (Nivel de evidencia 1+)16.
En el contexto del Sistema Sanitario Público de Andalucía y teniendo como criterios de selección, además de la seguridad, eficacia y adecuación, el coste de los medicamentos, se considera que sertralina, citalopram* y fluoxetina son opciones apropiadas como primera opción de tratamiento en la mayoría de los pacientes con un trastorno de pánico
*Citalopram puede provocar prolongación del intervalo QT, siendo el riesgo mayor conforme aumente la dosis administrada. Debido a ello la dosis máxima recomendada se reduce a 40 mgrs al día. En pacientes mayores de 65 años o con disfunción hepática, la dosis máxima diaria no deberá superar los 20 mgrs día. AEMPS-referencia MUH (FV) 19/2011.
• Intervenciones psicológicas de baja intensidad para el fomento de la autoayuda:
- Biblioterapia basada en los principios de la TCC.
- Ofrecer información sobre grupos de apoyo.
- Hablar de los beneficios de practicar ejercicio físico.
Criterios diagnósticos para los Trastornos de Ansiedad
Criterios diagnósticos según CIE10 que deben cumplir los trastornos de ansiedad fóbica y otros trastornos de ansiedad (F40 y F41).
F40 - TRASTORNOS DE ANSIEDAD FÓBICA En este grupo de trastornos la ansiedad se pone en marcha exclusiva o predominantemente en ciertas situaciones bien definidas o frente a objetos (externos al enfermo) que no son en sí mismos generalmente peligrosos. En consecuencia, estos se evitan de un modo específico o si acaso son afrontados con temor. Su gravedad puede variar desde una ligera intranquilidad hasta el terror pánico.
En esta clasificación las crisis de pánico (F41.0) que tienen lugar en una situación fóbica consolidada son consideradas como una expresión de la gravedad de la fobia y por lo tanto tiene ésta preferencia diagnóstica.
• F40.0 Agorafobia El término “agorafobia” se utiliza aquí con un sentido más amplio que el original y que el utilizado aún en algunos países. Se incluyen en él no sólo los temores a lugares abiertos, sino también otros relacionados con ellos, como temores a las multitudes y a la dificultad para poder escapar inmediatamente a un lugar seguro (por lo general el hogar). El término abarca un conjunto de fobias relacionadas entre sí, a veces solapadas, entre ellos temores a salir del hogar, a entrar en tiendas o almacenes, a las multitudes, a los lugares públicos y a viajar solo en trenes, autobuses o aviones.
La vivencia de la falta de una salida inmediata es uno de los rasgos clave de muchas de las situaciones que inducen la agorafobia.
Para satisfacer un diagnóstico definitivo se requieren todas las condiciones siguientes:
a) Los síntomas, psicológicos o vegetativos, son manifestaciones primarias de ansiedad y no secundarias a otros síntomas, como por ejemplo ideas delirantes u obsesivas.
b) Esta ansiedad se limita o predomina en al menos dos de las siguientes situaciones: multitudes, lugares públicos, viajar lejos de casa o viajar solo.
c) La evitación de la situación fóbica es, o ha sido, una característica destacada. •
F40.1 Fobias sociales
Las fobias sociales suelen comenzar en la adolescencia y giran en torno al miedo a ser enjuiciado por otras personas en el seno de un grupo comparativamente pequeño (a diferencia de las multitudes) y llevan a evitar situaciones sociales determinadas.
Algunas de las fobias sociales son restringidas (por ejemplo a comer en público, a hablar en público o a encuentros con el sexo contrario), otras son difusas y abarcan 100 casi todas las situaciones sociales fuera del círculo familiar. El temor a vomitar en público puede ser importante. El contacto visual directo puede ser particularmente molesto en determinadas culturas. Las fobias sociales suelen acompañarse de una baja estimación de sí mismo y de miedo a las críticas. Puede manifestarse como preocupación a ruborizarse, a tener temblor de manos, nauseas o necesidad imperiosa de micción y a veces el enfermo está convencido de que el problema primario es alguna de estas manifestaciones secundarias de su ansiedad.
Los síntomas pueden desembocar en crisis de pánico. La conducta de evitación suele ser intensas y en los casos extremos puede llevar a un aislamiento social casi absoluto.
Para un diagnóstico definitivo deben cumplirse todas las condiciones siguientes:
a) Los síntomas, psicológicos comportamentales o vegetativos, son manifestaciones primarias de la ansiedad y no secundarias a otros síntomas como por ejemplo ideas delirantes u obsesivas.
b) Esta ansiedad se limita o predomina en situaciones sociales concretas determinadas.
c) Es muy llamativa la evitación de estas situaciones fóbicas.
• F40.2 Fobias específicas (aisladas)
Se trata de fobias restringidas a situaciones muy específicas tales como a la proximidad de animales determinados, las alturas, los truenos, la oscuridad, a viajar en avión, a los espacios cerrados, a tener que utilizar urinarios públicos, a ingerir ciertos alimentos, a acudir al dentista, a la visión de sangre o de heridas o al contagio de enfermedades concretas. Aunque la situación desencadenante sea muy específica y concreta, su presencia puede producir pánico como en la agorafobia y en las fobias sociales.
Para un diagnóstico definitivo deben cumplirse todas las condiciones siguientes: a) Los síntomas, psicológicos o vegetativos, son manifestaciones primarias de la ansiedad y no secundarias a otros síntomas como por ejemplo ideas delirantes u obsesivas. b) Esta ansiedad se limita a la presencia de objetos o situaciones fóbicas específicos. c) Estas situaciones son evitadas, en la medida de lo posible.
F41 - OTROS TRASTORNOS DE ANSIEDAD
El síntoma principal de estos trastornos es la presencia de una ansiedad, que no se limita a ninguna situación ambiental en particular. También pueden presentarse síntomas depresivos y obsesivos, e incluso algunos elementos de ansiedad fóbica, con tal de que éstos sean claramente secundarios o menos graves.
• F41.0 Trastorno de pánico (ansiedad paroxística episódica)
Su característica esencial es la presencia de crisis recurrentes de ansiedad grave (pánico) no limitadas a ninguna situación o conjunto de circunstancias particulares. Son por tanto imprevisibles. Como en otros trastornos de ansiedad, los síntomas predominantes varían de un caso a otro, pero es frecuente la aparición repentina de palpitaciones, dolor precordial, sensación de asfixia, mareo o vértigo y sensación de irrealidad (despersonalización o desrealización). Casi constantemente hay un 101 temor secundario a morirse, a perder el control o a enloquecer. Cada crisis suele durar sólo unos minutos, pero puede durar más.
Pautas para el diagnóstico:
En esta clasificación, las crisis de pánico que se presentan en una situación fóbica consolidada se consideran expresión de la gravedad de la fobia y ésta tiene preferencia para el diagnóstico. El trastorno de pánico es el diagnóstico principal sólo en ausencia de cualquiera de las fobias de F40.
Para un diagnóstico definitivo deben presentarse varios ataques graves de ansiedad vegetativa al menos durante el período de un mes:
a) En circunstancias en las que no hay un peligro objetivo.
b) No deben presentarse sólo en situaciones conocidas o previsibles.
c) En el período entre las crisis el individuo debe además estar relativamente libre de ansiedad aunque es frecuente la ansiedad anticipatoria leve.
• F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada
La característica esencial de este trastorno es una ansiedad generalizada y persistente, que no está limitada y ni siquiera predomina en ninguna circunstancia ambiental en particular (es decir, se trata de una “angustia libre flotante”). Como en el caso de otros trastornos de ansiedad, los síntomas predominantes son muy variables, pero lo más frecuente son quejas de sentirse constantemente nervioso, con temblores, tensión muscular, sudoración, mareos, palpitaciones, vértigos y molestias epigástricas. A menudo se ponen de manifiesto temores a que uno mismo o un familiar vaya a caer enfermo o a tener un accidente, junto con otras preocupaciones y presentimientos muy diversos. Este trastorno es más frecuente en mujeres y está a menudo relacionado con estrés ambiental crónico. Su curso es variable, pero tiende a ser fluctuante y crónico.
Pautas para el diagnóstico:
El enfermo debe tener síntomas de ansiedad la mayor parte de los días durante al menos varias semanas seguidas. Entre ellos deben estar presentes rasgos de:
a) Aprensión (preocupaciones acerca de calamidades venideras, sentirse “al límite”, dificultades de concentración, etc.
b) Tensión muscular (agitación e inquietud psicomotrices, cefaleas de tensión, temblores, incapacidad de relajarse)
c) Hiperactividad vegetativa (mareos, sudoración, taquicardia o taquipnea, molestias epigástricas, vértigo, sequedad de boca, etc.).
En los niños suelen ser llamativas la necesidad constante de seguridad y las quejas somáticas recurrentes.
• F41.2 Trastorno mixto ansioso-depresivo
Esta categoría debe usarse cuando están presentes síntomas de ansiedad y de depresión, pero ninguno de ellos predomina claramente ni tiene la intensidad suficiente como para justificar un diagnóstico por separado. Una ansiedad grave, acompañada de depresión de intensidad más leve hace que deba utilizarse cualquiera de las categorías de trastorno de ansiedad o de ansiedad fóbica. Cuando ambas series de síntomas, depresivos y ansiosos, estén presentes y sean tan graves como para justificar un diagnóstico individual deben recogerse 102 ambos trastornos y no debería usarse esta categoría. Si por razones prácticas de codificación sólo puede hacerse un diagnóstico, debe darse prioridad al de depresión.
Algunos síntomas vegetativos (temblor, palpitaciones, sequedad de boca, molestias epigástricas, etc.) deben estar presentes aunque sólo sea de un modo intermitente.
Este tipo de enfermos con una mezcla de síntomas comparativamente leves se ve con frecuencia en atención primaria y su prevalencia es aún mayor en la población general, pero la mayoría de los afectados rara vez demandan cuidados médicos o psiquiátricos.
• F41.3 Otros trastornos mixtos de ansiedad
Esta categoría debe utilizarse para aquellos trastornos en los que se satisfagan las pautas de trastorno de ansiedad generalizada (F41.1), y que tengan además características destacadas (a menudo de corta duración) de otros trastornos de F40-F49, aunque no se satisfagan las pautas completas de este trastorno adicional.
A continuación se presentan los criterios diagnósticos para los trastornos de ansiedad según la GPC para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria16.
PASO 1: Considerar el papel de una enfermedad médica o el consumo de sustancias y tener en cuenta si la ansiedad se explica mejor por otro trastorno mental.
PASO 2: Crisis de Angustia. Considerar una de las siguientes opciones: - Trastorno de angustia con o sin agorafobia (F40.01 o F41.0), si las crisis de angustia son inesperadas y son clínicamente significativas. - Crisis de angustia que se dan en el contexto de otros trastornos de ansiedad, si las crisis de angustia se relacionan con un desencadenante situacional que se asocia a otro trastorno mental.
PASO 3: Si el síntoma es temor, evitación o anticipación ansiosa a una o más situaciones específicas, considerar una de las siguientes opciones: 1) Fobia social (F40.1), si los síntomas se relacionan con situaciones sociales o actuaciones en las que el individuo se ve expuesto a personas que no pertenecen al ámbito familiar o a la posible evaluación por parte de los demás. 2) Fobia específica (F40.2), si los síntomas incluyen la evitación de situaciones u objetos específicos. 3) Trastorno de angustia con agorafobia (F40.01), si la ansiedad o la evitación se relacionan con situaciones donde escapar puede resultar difícil o en las que no se dispone de ayuda en el caso de que aparezca una crisis de angustia y no existen antecedentes de crisis de angustia. 4) Agorafobia sin historia de trastorno de angustia (F40.00), si el síntoma se relaciona con una situación en la que puede resultar difícil escapar o en la que no se dispone de ayuda en el caso de que aparezca y no existen antecedentes de crisis de angustia.103
PASO 4: Si la preocupación o la ansiedad están relacionadas con pensamientos persistentes (obsesiones) y/o rituales o actos mentales recurrentes (compulsiones), considerar el trastorno obsesivo-compulsivo (F42.8).
PASO 5: Si los síntomas se relacionan con la reexperimentación de acontecimientos altamente traumáticos, considerar una de las siguientes opciones:
1) Trastorno por estrés postraumático (F43.1), si los síntomas se relacionan con la reexperimentación de acontecimientos altamente traumáticos y los síntomas duran menos de 4 semanas.
2) Trastorno por estrés agudo (F43.0), si los síntomas persisten al menos 2 semanas pero no más de 4 semanas.
PASO 6: Considerar el trastorno de ansiedad generalizada (F41.1), si los síntomas de ansiedad y preocupación intensas se relacionan con una variedad de acontecimientos o situaciones.
PASO 7: Considerar el trastorno adaptativo con ansiedad (F43.28), si los síntomas se dan en respuesta a un estresante psicosocial específico.
PASO 8: Considerar el trastorno de ansiedad no especificado (F41.9), si la ansiedad es clínicamente significativa y no se cumplen los criterios para ninguno de los trastornos específicos descritos anteriormente.
Como orientación inicial, ante un paciente con síntomas de ansiedad, se presenta el siguiente algoritmo diagnóstico
Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L.
Test de Hamilton o GAD-7 para ansiedad (establecer el diagnóstico).
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA (TAG)
• Higiene del sueño: Ofrecer asesoramiento sobre:
- El establecimiento de sueño regular y las horas de sueño.
- Evitar comer en exceso, fumar o beber alcohol antes de dormir.
- La creación de un ambiente adecuado para dormir.
- Hacer ejercicio físico regular.
• Educación y vigilancia activa:
- Realizar intervenciones psicoeducativas individuales sobre la naturaleza del trastorno y las opciones de tratamiento.
- Facilitar herramientas para la realización de un seguimiento de síntomas y niveles de funcionamiento o monitorización.
- Asesorar sobre el uso de preparados y otras sustancias, explicando el riesgo potencial de interacciones con otros medicamentos.
• Se deberá tener en cuenta la opinión del paciente, la severidad de los síntomas y los niveles de deterioro funcional para considerar las opciones de tratamiento. Algunas personas con TAG pueden preferir tomarse algún tiempo y leer más sobre la naturaleza del trastorno o desear pasar directamente a una de las siguientes intervenciones:
A) Intervenciones psicológicas de baja intensidad Se ofrecerá una o más de las siguientes intervenciones psicológicas de baja intensidad a las personas cuyos síntomas no han mejorado después de la educación y la vigilancia activa (primera línea de intervención):
- Autoayuda individual no guiada:
• Basada en los principios de la TCC
• Incluye materiales escritos o electrónicos adecuados a la edad o medios alternativos de autoayuda e instrucciones para su uso. Se trabajará sistemáticamente con ellos durante un periodo de al menos 6 semanas e implica un contacto mínimo con el terapeuta (una llamada telefónica ocasional de no más de 5 minutos).
- Autoayuda individual guiada:
• Incluye materiales escritos o electrónicos adecuados a la edad o medios alternativos de autoayuda e instrucciones para su uso.
• Implica el apoyo de un profesional entrenado, que facilita el programa de autoayuda y se examinan los progresos y resultados.
• Habitualmente se realizan de 5 a 7 sesiones semanales o quincenales, presenciales o por teléfono, con una duración de 20-30 minutos.
- Grupos psicoeducativos:
• Basados en los principios de la TCC.
• Tienen un diseño interactivo y fomentan el aprendizaje observacional.
• Incluyen presentaciones y manuales de autoayuda.
• La realizan profesionales capacitados.
• La ratio es de un terapeuta por 12 participantes.
• Por lo general, consta de seis sesiones semanales, con una duración de 2 horas. Si la persona no experimenta mejoría o presenta deterioro funcional marcado ofrecer Intervención farmacológica o una intervención psicológica de alta intensidad (que se valorará en el espacio de colaboración).
B) Tratamiento farmacológico
- Se proporcionará información a la persona que incluya:
• El desarrollo gradual del efecto antidepresivo completo.
• La importancia de tomar los medicamentos prescritos y la necesidad de continuar más allá de la remisión.
• Los posibles efectos secundarios e interacciones.
• El riesgo y la naturaleza de los síntomas de la interrupción brusca.
• El hecho de que no se produce adicción.
- Se recomienda la utilización de los antidepresivos como uno de los tratamientos de elección para TAG (Nivel de evidencia: 1++ Grado de recomendación A).
- Se recomienda la utilización de un antidepresivo de tipo ISRS. Sertralina se considera el medicamento de primera opción porque es el más costeefectivo, si bien en el momento de redactar este documento en su ficha técnica no figura esta indicación, por lo que deberá realizarse un proceso de información verbal y dejar registro de ello en la historia clínica. Se recomienda realizar un seguimiento cuidadoso, con examen de la eficacia y efectos secundarios cada 2-4 semanas, durante los primeros 3 meses de tratamiento y luego cada 3 meses.
- Tener en cuenta el aumento del riesgo de sangrado con ISRS, especialmente para las personas mayores o las personas que toman otros fármacos que pueden dañar la mucosa gastrointestinal o interferir con la coagulación (p. e. AINE o AAS). Considere la posibilidad de prescribir un fármaco gastroprotector en estas circunstancias.
- Las benzodiacepinas solo se deberían usar de manera extraordinaria y como tratamientos a corto plazo durante las crisis (2-4 semanas).
- Se desaconseja la prescripción de antipsicóticos para el tratamiento del TAG en atención primaria.
Si no ha respondido al tratamiento farmacológico:
- Si la respuesta a las dosis óptimas de uno de los ISRS es inadecuada o no es bien tolerado, debe cambiarse a otro ISRS.
- Si no hay ninguna mejoría con el nuevo ISRS después de 8-12 semanas, se considerará la utilización de otro fármaco con diferente mecanismo de acción (IRSN, ADT).
- En ambos casos se deben tener en cuenta los siguientes factores:
• Considerar la experiencia de tratamiento previo del paciente con fármacos individuales (efectividad, efectos secundarios, adherencia).
• Evitar la paroxetina por su tendencia a producir un síndrome de abstinencia.
• Evitar la venlafaxina por su tendencia a producir un síndrome de abstinencia, por riesgo de arritmias cardiacas en infarto de miocardio reciente y en la hipertensión no controlada.
• Considerar el riesgo de suicidio y la probabilidad de toxicidad en caso de sobredosis (especialmente con venlafaxina).
- En caso de nueva falta de respuesta ó intolerancia a los ISRS o IRSN, valorar la posibilidad de tratamiento con pregabalina.
- Si la respuesta a los tratamientos anteriores sigue siendo inadecuada se valorará en el espacio de colaboración una intervención psicológica de alta intensidad
TRASTORNO DE PÁNICO (ANSIEDAD PAROXÍSTICA EPISÓDICA)
• Higiene del sueño
Ofrecer asesoramiento sobre:
- El establecimiento de sueño regular y las horas de sueño, evitar comer en exceso, fumar o beber alcohol antes de dormir.
- La creación de un ambiente adecuado para dormir.
- Hacer ejercicio físico regular.
• Información:
- Adecuadamente y por escrito acerca de esta patología y recursos de apoyo, como grupos de ayuda mutua y voluntariado.
Se optará por una de las siguientes intervenciones, por este orden:
• Intervención psicológica de alta intensidad (que se valorará en el espacio de colaboración).
• Tratamiento farmacológico:
- Se valorará la medicación habitual o esporádica y sus posibles interacciones con la nueva prescripción Δ16 ESP.
- Se proporcionará información a la persona que incluya:
• El desarrollo gradual del efecto antidepresivo completo.
• La importancia de tomar los medicamentos prescritos y la necesidad de continuar más allá de la remisión.
• Los posibles efectos secundarios e interacciones.
• El riesgo y la naturaleza de los síntomas de la interrupción brusca.
• El hecho de que no se produce adicción.
- En el tratamiento inmediato de las crisis de pánico las benzodiazepinas, debido al inicio más rápido de su acción, pueden suponer un beneficio. Alprazolam y lorazepam son comúnmente utilizados en las urgencias. No está clara la ventaja de la utilización de la vía sublingual del alprazolam y el lorazepam con respecto a la vía oral.
Los antidepresivos ISRS y tricíclicos (ADT) disponen de evidencias de beneficios en el tratamiento farmacológico de mantenimiento de las crisis de pánico (Nivel de evidencia 1+)16.
En el contexto del Sistema Sanitario Público de Andalucía y teniendo como criterios de selección, además de la seguridad, eficacia y adecuación, el coste de los medicamentos, se considera que sertralina, citalopram* y fluoxetina son opciones apropiadas como primera opción de tratamiento en la mayoría de los pacientes con un trastorno de pánico
*Citalopram puede provocar prolongación del intervalo QT, siendo el riesgo mayor conforme aumente la dosis administrada. Debido a ello la dosis máxima recomendada se reduce a 40 mgrs al día. En pacientes mayores de 65 años o con disfunción hepática, la dosis máxima diaria no deberá superar los 20 mgrs día. AEMPS-referencia MUH (FV) 19/2011.
• Intervenciones psicológicas de baja intensidad para el fomento de la autoayuda:
- Biblioterapia basada en los principios de la TCC.
- Ofrecer información sobre grupos de apoyo.
- Hablar de los beneficios de practicar ejercicio físico.
Criterios diagnósticos para los Trastornos de Ansiedad
Criterios diagnósticos según CIE10 que deben cumplir los trastornos de ansiedad fóbica y otros trastornos de ansiedad (F40 y F41).
F40 - TRASTORNOS DE ANSIEDAD FÓBICA En este grupo de trastornos la ansiedad se pone en marcha exclusiva o predominantemente en ciertas situaciones bien definidas o frente a objetos (externos al enfermo) que no son en sí mismos generalmente peligrosos. En consecuencia, estos se evitan de un modo específico o si acaso son afrontados con temor. Su gravedad puede variar desde una ligera intranquilidad hasta el terror pánico.
En esta clasificación las crisis de pánico (F41.0) que tienen lugar en una situación fóbica consolidada son consideradas como una expresión de la gravedad de la fobia y por lo tanto tiene ésta preferencia diagnóstica.
• F40.0 Agorafobia El término “agorafobia” se utiliza aquí con un sentido más amplio que el original y que el utilizado aún en algunos países. Se incluyen en él no sólo los temores a lugares abiertos, sino también otros relacionados con ellos, como temores a las multitudes y a la dificultad para poder escapar inmediatamente a un lugar seguro (por lo general el hogar). El término abarca un conjunto de fobias relacionadas entre sí, a veces solapadas, entre ellos temores a salir del hogar, a entrar en tiendas o almacenes, a las multitudes, a los lugares públicos y a viajar solo en trenes, autobuses o aviones.
La vivencia de la falta de una salida inmediata es uno de los rasgos clave de muchas de las situaciones que inducen la agorafobia.
Para satisfacer un diagnóstico definitivo se requieren todas las condiciones siguientes:
a) Los síntomas, psicológicos o vegetativos, son manifestaciones primarias de ansiedad y no secundarias a otros síntomas, como por ejemplo ideas delirantes u obsesivas.
b) Esta ansiedad se limita o predomina en al menos dos de las siguientes situaciones: multitudes, lugares públicos, viajar lejos de casa o viajar solo.
c) La evitación de la situación fóbica es, o ha sido, una característica destacada. •
F40.1 Fobias sociales
Las fobias sociales suelen comenzar en la adolescencia y giran en torno al miedo a ser enjuiciado por otras personas en el seno de un grupo comparativamente pequeño (a diferencia de las multitudes) y llevan a evitar situaciones sociales determinadas.
Algunas de las fobias sociales son restringidas (por ejemplo a comer en público, a hablar en público o a encuentros con el sexo contrario), otras son difusas y abarcan 100 casi todas las situaciones sociales fuera del círculo familiar. El temor a vomitar en público puede ser importante. El contacto visual directo puede ser particularmente molesto en determinadas culturas. Las fobias sociales suelen acompañarse de una baja estimación de sí mismo y de miedo a las críticas. Puede manifestarse como preocupación a ruborizarse, a tener temblor de manos, nauseas o necesidad imperiosa de micción y a veces el enfermo está convencido de que el problema primario es alguna de estas manifestaciones secundarias de su ansiedad.
Los síntomas pueden desembocar en crisis de pánico. La conducta de evitación suele ser intensas y en los casos extremos puede llevar a un aislamiento social casi absoluto.
Para un diagnóstico definitivo deben cumplirse todas las condiciones siguientes:
a) Los síntomas, psicológicos comportamentales o vegetativos, son manifestaciones primarias de la ansiedad y no secundarias a otros síntomas como por ejemplo ideas delirantes u obsesivas.
b) Esta ansiedad se limita o predomina en situaciones sociales concretas determinadas.
c) Es muy llamativa la evitación de estas situaciones fóbicas.
• F40.2 Fobias específicas (aisladas)
Se trata de fobias restringidas a situaciones muy específicas tales como a la proximidad de animales determinados, las alturas, los truenos, la oscuridad, a viajar en avión, a los espacios cerrados, a tener que utilizar urinarios públicos, a ingerir ciertos alimentos, a acudir al dentista, a la visión de sangre o de heridas o al contagio de enfermedades concretas. Aunque la situación desencadenante sea muy específica y concreta, su presencia puede producir pánico como en la agorafobia y en las fobias sociales.
Para un diagnóstico definitivo deben cumplirse todas las condiciones siguientes: a) Los síntomas, psicológicos o vegetativos, son manifestaciones primarias de la ansiedad y no secundarias a otros síntomas como por ejemplo ideas delirantes u obsesivas. b) Esta ansiedad se limita a la presencia de objetos o situaciones fóbicas específicos. c) Estas situaciones son evitadas, en la medida de lo posible.
F41 - OTROS TRASTORNOS DE ANSIEDAD
El síntoma principal de estos trastornos es la presencia de una ansiedad, que no se limita a ninguna situación ambiental en particular. También pueden presentarse síntomas depresivos y obsesivos, e incluso algunos elementos de ansiedad fóbica, con tal de que éstos sean claramente secundarios o menos graves.
• F41.0 Trastorno de pánico (ansiedad paroxística episódica)
Su característica esencial es la presencia de crisis recurrentes de ansiedad grave (pánico) no limitadas a ninguna situación o conjunto de circunstancias particulares. Son por tanto imprevisibles. Como en otros trastornos de ansiedad, los síntomas predominantes varían de un caso a otro, pero es frecuente la aparición repentina de palpitaciones, dolor precordial, sensación de asfixia, mareo o vértigo y sensación de irrealidad (despersonalización o desrealización). Casi constantemente hay un 101 temor secundario a morirse, a perder el control o a enloquecer. Cada crisis suele durar sólo unos minutos, pero puede durar más.
Pautas para el diagnóstico:
En esta clasificación, las crisis de pánico que se presentan en una situación fóbica consolidada se consideran expresión de la gravedad de la fobia y ésta tiene preferencia para el diagnóstico. El trastorno de pánico es el diagnóstico principal sólo en ausencia de cualquiera de las fobias de F40.
Para un diagnóstico definitivo deben presentarse varios ataques graves de ansiedad vegetativa al menos durante el período de un mes:
a) En circunstancias en las que no hay un peligro objetivo.
b) No deben presentarse sólo en situaciones conocidas o previsibles.
c) En el período entre las crisis el individuo debe además estar relativamente libre de ansiedad aunque es frecuente la ansiedad anticipatoria leve.
• F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada
La característica esencial de este trastorno es una ansiedad generalizada y persistente, que no está limitada y ni siquiera predomina en ninguna circunstancia ambiental en particular (es decir, se trata de una “angustia libre flotante”). Como en el caso de otros trastornos de ansiedad, los síntomas predominantes son muy variables, pero lo más frecuente son quejas de sentirse constantemente nervioso, con temblores, tensión muscular, sudoración, mareos, palpitaciones, vértigos y molestias epigástricas. A menudo se ponen de manifiesto temores a que uno mismo o un familiar vaya a caer enfermo o a tener un accidente, junto con otras preocupaciones y presentimientos muy diversos. Este trastorno es más frecuente en mujeres y está a menudo relacionado con estrés ambiental crónico. Su curso es variable, pero tiende a ser fluctuante y crónico.
Pautas para el diagnóstico:
El enfermo debe tener síntomas de ansiedad la mayor parte de los días durante al menos varias semanas seguidas. Entre ellos deben estar presentes rasgos de:
a) Aprensión (preocupaciones acerca de calamidades venideras, sentirse “al límite”, dificultades de concentración, etc.
b) Tensión muscular (agitación e inquietud psicomotrices, cefaleas de tensión, temblores, incapacidad de relajarse)
c) Hiperactividad vegetativa (mareos, sudoración, taquicardia o taquipnea, molestias epigástricas, vértigo, sequedad de boca, etc.).
En los niños suelen ser llamativas la necesidad constante de seguridad y las quejas somáticas recurrentes.
• F41.2 Trastorno mixto ansioso-depresivo
Esta categoría debe usarse cuando están presentes síntomas de ansiedad y de depresión, pero ninguno de ellos predomina claramente ni tiene la intensidad suficiente como para justificar un diagnóstico por separado. Una ansiedad grave, acompañada de depresión de intensidad más leve hace que deba utilizarse cualquiera de las categorías de trastorno de ansiedad o de ansiedad fóbica. Cuando ambas series de síntomas, depresivos y ansiosos, estén presentes y sean tan graves como para justificar un diagnóstico individual deben recogerse 102 ambos trastornos y no debería usarse esta categoría. Si por razones prácticas de codificación sólo puede hacerse un diagnóstico, debe darse prioridad al de depresión.
Algunos síntomas vegetativos (temblor, palpitaciones, sequedad de boca, molestias epigástricas, etc.) deben estar presentes aunque sólo sea de un modo intermitente.
Este tipo de enfermos con una mezcla de síntomas comparativamente leves se ve con frecuencia en atención primaria y su prevalencia es aún mayor en la población general, pero la mayoría de los afectados rara vez demandan cuidados médicos o psiquiátricos.
• F41.3 Otros trastornos mixtos de ansiedad
Esta categoría debe utilizarse para aquellos trastornos en los que se satisfagan las pautas de trastorno de ansiedad generalizada (F41.1), y que tengan además características destacadas (a menudo de corta duración) de otros trastornos de F40-F49, aunque no se satisfagan las pautas completas de este trastorno adicional.
A continuación se presentan los criterios diagnósticos para los trastornos de ansiedad según la GPC para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria16.
PASO 1: Considerar el papel de una enfermedad médica o el consumo de sustancias y tener en cuenta si la ansiedad se explica mejor por otro trastorno mental.
PASO 2: Crisis de Angustia. Considerar una de las siguientes opciones: - Trastorno de angustia con o sin agorafobia (F40.01 o F41.0), si las crisis de angustia son inesperadas y son clínicamente significativas. - Crisis de angustia que se dan en el contexto de otros trastornos de ansiedad, si las crisis de angustia se relacionan con un desencadenante situacional que se asocia a otro trastorno mental.
PASO 3: Si el síntoma es temor, evitación o anticipación ansiosa a una o más situaciones específicas, considerar una de las siguientes opciones: 1) Fobia social (F40.1), si los síntomas se relacionan con situaciones sociales o actuaciones en las que el individuo se ve expuesto a personas que no pertenecen al ámbito familiar o a la posible evaluación por parte de los demás. 2) Fobia específica (F40.2), si los síntomas incluyen la evitación de situaciones u objetos específicos. 3) Trastorno de angustia con agorafobia (F40.01), si la ansiedad o la evitación se relacionan con situaciones donde escapar puede resultar difícil o en las que no se dispone de ayuda en el caso de que aparezca una crisis de angustia y no existen antecedentes de crisis de angustia. 4) Agorafobia sin historia de trastorno de angustia (F40.00), si el síntoma se relaciona con una situación en la que puede resultar difícil escapar o en la que no se dispone de ayuda en el caso de que aparezca y no existen antecedentes de crisis de angustia.103
PASO 4: Si la preocupación o la ansiedad están relacionadas con pensamientos persistentes (obsesiones) y/o rituales o actos mentales recurrentes (compulsiones), considerar el trastorno obsesivo-compulsivo (F42.8).
PASO 5: Si los síntomas se relacionan con la reexperimentación de acontecimientos altamente traumáticos, considerar una de las siguientes opciones:
1) Trastorno por estrés postraumático (F43.1), si los síntomas se relacionan con la reexperimentación de acontecimientos altamente traumáticos y los síntomas duran menos de 4 semanas.
2) Trastorno por estrés agudo (F43.0), si los síntomas persisten al menos 2 semanas pero no más de 4 semanas.
PASO 6: Considerar el trastorno de ansiedad generalizada (F41.1), si los síntomas de ansiedad y preocupación intensas se relacionan con una variedad de acontecimientos o situaciones.
PASO 7: Considerar el trastorno adaptativo con ansiedad (F43.28), si los síntomas se dan en respuesta a un estresante psicosocial específico.
PASO 8: Considerar el trastorno de ansiedad no especificado (F41.9), si la ansiedad es clínicamente significativa y no se cumplen los criterios para ninguno de los trastornos específicos descritos anteriormente.
Como orientación inicial, ante un paciente con síntomas de ansiedad, se presenta el siguiente algoritmo diagnóstico
Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Proceso Asistencial Integrado. Ansiedad, depresión, somatizaciones. 2ª Edición. 2011
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